Registrasi Klinik Ultra Medica

Perusahaan/Instansi :

UMUM

Data Pasien

NIK*

Nama*

Tempat Lahir*

Tgl Lahir (dd/mm/yyyy)*

Jenis Kelamin*

Laki-laki

Perempuan

Marital*

Menikah

Belum Menikah

Pendidikan Terakhir*

SD

SLTP

SMA

Lainnya

Pendidikan Lainnya

Ibu Kandung*

No. HP*

Tgl MCU*

Alamat

Kota/ Kabupaten*

Kecamatan*

Kelurahan*

RT/ RW

Desa / Komplek*

Riwayat Kesehatan Pribadi

Penyakit / Keluhan
Darah Tinggi	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Nyeri Dada Kiri	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Sering berdebar-debar	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Kelainan Darah	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Batuk lebih dari 2 minggu	Ya	Tidak	Tidak Tahu
TBC / Paru-paru	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Maag	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Berak Darah / Ambien	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Ashma / Sesak Nafas	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Gondok	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Sakit Ginjal	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Kencing Darah	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Kencing Manis / Diabetes	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Sakit Lever / Hepatitis / Sakit Kuning	Ya	Tidak	Tidak Tahu


Benjolan / Tumor di tubuh	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Alergi Udara	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Alergi Makanan	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Alergi Obat-obatan	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Mata tidak normal / gangguan pada mata	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Kecelakaan / benturan keras pada kepala	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Keluar nanah dari telinga	Ya	Tidak	Tidak Tahu
TATTO	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Tindik selain telinga	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Gangguan Kecemasan / Anxietas	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Patah Tulang	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Autoimun / Lupus	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Rheumatoid Arthritis	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Keluhan Sekarang	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Pernahkah Anda kejang-kejang / Epilepsi. Jika Ya, sejak kapan? dan seberapa sering	Ya	Tidak
Sejak Seberapa Sering
Pernahkah Anda dirawat di rumah Sakit. Jika Ya, jelaskan (sakit apa, tahun berapa)	Ya	Tidak
Sakit Apa Tahun
Apakah Anda Menstruasi ? Jika Ya, Isi tanggal terakhir Menstruasi
Mulai Tanggal Sampai Tanggal
Apa anda KB? Jika Ya, jelaskan KB apa	Ya	Tidak
Uraian Jenis KB

Kebiasaan Sehari-Hari

Riwayat Kesehatan Orang Tua

Adakah Penyakit Kronis yang diderita Orang Tua ?
Penyakit Jantung	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Darah Tinggi	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Kencing Manis (Diabetes)	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Asma	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Lain-lain*	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Persetujuan

Saya menyatakan bahwa pernyataan di atas adalah benar. Apabila ada pernyataan saya yang salah menjadi tanggungjawab saya.
Saya memberikan izin kepada Ultra Medica untuk memeriksa kesehatan diri saya, mencetak, menyimpan hasil pemeriksaan dalam format kertas maupun elektronik.
Saya memberikan izin informasi medis ini diberikan kepada manajemen perusahaan tempat saya bekerja bila diperlukan.

Masukkan Kode Capcha*

Sering minum-minuman beralkohol	Ya	Tidak

Apakah anda merokok	Ya	Tidak

Apakah anda mengkonsomsi Narkoba	Ya	Tidak

Apakah anda sedang dalam pengobatan / sering minum obat tertentu	Ya	Tidak