Registrasi Klinik Ultra Medica

Perusahaan/Instansi :

UMUM

Data Pasien

NIK*

Nama*

Tempat Lahir*

Tgl Lahir (dd/mm/yyyy)*

Jenis Kelamin*

Laki-laki

Perempuan

Marital*

Menikah

Belum Menikah

Pendidikan Terakhir*

SD

SLTP

SMA

Lainnya

Pendidikan Lainnya

Ibu Kandung*

No. HP*

Tgl MCU*

Alamat

Kota/ Kabupaten*

Kecamatan*

Kelurahan*

RT/ RW*

Desa / Komplek*

Riwayat Kesehatan Pribadi

Penyakit / Keluhan
Darah Tinggi *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Nyeri Dada Kiri *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Sering berdebar-debar *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Kelainan Darah *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Batuk lebih dari 2 minggu *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
TBC / Paru-paru *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Maag *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Berak Darah / Ambien *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Ashma / Sesak Nafas *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Gondok *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Sakit Ginjal *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Kencing Darah *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Kencing Manis / Diabetes *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Sakit Lever / Hepatitis / Sakit Kuning *	Ya	Tidak	Tidak Tahu


Benjolan / Tumor di tubuh *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Alergi Udara *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Alergi Makanan *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Alergi Obat-obatan *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Mata tidak normal / gangguan pada mata *	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Kecelakaan / benturan keras pada kepala *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Keluar nanah dari telinga *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
TATTO *	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Tindik selain telinga *	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Gangguan Kecemasan / Anxietas *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Patah Tulang *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Autoimun / Lupus *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Rheumatoid Arthritis *	Ya	Tidak	Tidak Tahu
Keluhan Sekarang *	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Pernahkah Anda kejang-kejang / Epilepsi. Jika Ya, sejak kapan? dan seberapa sering *	Ya	Tidak
Sejak Seberapa Sering
Pernahkah Anda dirawat di rumah Sakit. Jika Ya, jelaskan (sakit apa, tahun berapa) *	Ya	Tidak
Sakit Apa Tahun
Apakah Anda Menstruasi ? Jika Ya, Isi tanggal terakhir Menstruasi *
Mulai Tanggal Sampai Tanggal
Apa anda KB? Jika Ya, jelaskan KB apa *	Ya	Tidak
Uraian Jenis KB

Kebiasaan Sehari-Hari

Riwayat Kesehatan Orang Tua

Adakah Penyakit Kronis yang diderita Orang Tua ?
Penyakit Jantung *	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Darah Tinggi *	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Kencing Manis (Diabetes) *	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Asma *	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Lain-lain* *	Ya	Tidak	Tidak Tahu

Persetujuan

Saya menyatakan bahwa pernyataan di atas adalah benar. Apabila ada pernyataan saya yang salah menjadi tanggungjawab saya.
Saya memberikan izin kepada Ultra Medica untuk memeriksa kesehatan diri saya, mencetak, menyimpan hasil pemeriksaan dalam format kertas maupun elektronik.
Saya memberikan izin informasi medis ini diberikan kepada manajemen perusahaan tempat saya bekerja bila diperlukan.

Masukkan Kode Capcha*

Sering minum-minuman beralkohol *	Ya	Tidak

Apakah anda merokok *	Ya	Tidak

Apakah anda mengkonsomsi Narkoba *	Ya	Tidak

Apakah anda sedang dalam pengobatan / sering minum obat tertentu *	Ya	Tidak